Biuletyn Informacji Publicznej - URZĄD MIASTA I GMINY ŚCINAWA
  Menu przedmiotowe
  Nasza gmina / WYBORY ŁAWNIKÓW /  Wzory dokumentów
Tytuł dokumentu: Informacja o załącznikach
Data publikacji: 13.06.2011
Data na dokumencie/utworzenia: 01.01.1970
Symbol dokumentu:
Typ dokumentu:

 

WZORY DOKUMENTÓW NIEZBĘDNYCH DO ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA



KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA


Wykaz załączników do karty zgłoszenia kandydata na ławnika:

 

1) INFORMACJA Z KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO dotycząca zgłaszanej osoby. Informacja zachowuje swoją ważność, jeżeli jej uzyskanie nastąpiło nie wcześniej niż 30 dni przed dniem zgłoszenia kandydata na ławnika.

UWAGA: Koszt opłaty za wydanie informacji z Krajowego Rejestru Karnego  ponosi kandydat na ławnika.

 

2) OŚWIADCZENIE 1 kandydata, że nie jest prowadzone przeciwko niemu postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.


 

3) OŚWIADCZENIE 2  kandydata, że nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także, że władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona.


 

4) DODATKOWE OŚWIADCZENIE 3 kandydata o posiadaniu pełni praw cywilnych i obywatelskich.


5) ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE o stanie zdrowia, wystawione przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w rozu­mieniu przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, stwierdzające brak przeciwwskazań do wykonywania funkcji ławnika.

UWAGA: Koszt opłaty za badanie lekarskie i za wystawienie zaświadczenia lekarskiego ponosi kandydat na ławnika.


 

6) LISTĘ OSÓB, zawierającą imię (imiona), nazwisko, numer ewidencyjny PESEL, miejsce stałego zamieszkania i własnoręczny podpis każdej z pięćdziesięciu osób zgłaszających kandydata w przypadku zgłoszenia przez obywateli.


 

7) AKTUALNY ODPIS z Krajowego Rejestru Sądowego albo odpis lub ZAŚWIADCZENIE potwierdzające wpis do innego właściwego rejestru lub ewidencji dotyczące stowarzyszenia, innej organizacji społecznej lub zawodowej dokonującej zgłoszenia kandydata.

UWAGA: Załącznik należy dołączyć do karty zgłoszenia kandydata na ławnika tylko w przypadku, gdy podmiotem zgłaszającym kandydata jest stowarzyszenie albo inna organizacja społeczna lub zawodowa.

UWAGA: Koszt opłaty za wydanie aktualnego odpisu albo zaświadczenia z właściwego rejestru lub ewidencji ponosi podmiot, którego dotyczy odpis lub zaświadczenie.

 

8) 2 ZDJĘCIA zgodne z wymogami stosowanymi przy składaniu wniosku o wydanie dowodu osobistego.

UWAGA: Zdjęcia należy dostarczyć w kopercie, a na ich odwrocie wpisać swoje imię i nazwisko.


Załączniki

karta-zgloszenia-kandydata-na-lawnika-1.pdf
  karta-zgloszenia-kandydata-na-lawnika-1.pdf
(95.89 KB)

lista poparcia.pdf
  lista poparcia.pdf
(32.44 KB)

OŚWIADCZENIE 1.pdf
  OŚWIADCZENIE 1.pdf
(35.75 KB)

oświadczenie 2.pdf
  oświadczenie 2.pdf
(26.33 KB)

oświadczenie 3.pdf
  oświadczenie 3.pdf
(27.68 KB)

zaświadczenie lekarskie.pdf
  zaświadczenie lekarskie.pdf
(26.17 KB)


Osoba wprowadzająca dokument Magdalena Ratajczak

 Rejestr zmian dokumentu
14.06.2011 Dodano załącznik
"karta-zgloszenia-kandydata-na-lawnika-1.pdf"

(Magdalena Ratajczak)